脊神经

脊神经 spinal nerve 为连接于脊髓的周围神经部分,共31对。每对脊神经连于一个脊髓节段,由前根 anterior root 和后根 posterior root 组成。 前根连于脊髓前外侧沟,由运动性神经根丝构成;后根连于脊髓后外侧沟,由感觉性神经根丝构成。 前根和后根在椎间孔处合为一条脊神经,由此成为既含感觉纤维又含运动纤维的混合神经。 脊神经后根在椎间孔处有椭圆形的膨大,称脊神经节 spinal ganglion,其中含有假单极感觉神经元

颈神经	Cervical nerves	8 对
胸神经	Thoracic nerves	12 对
腰神经	Lumbar nerves	5 对
骶神经	Sacral nerves	5 对
尾神经	Coccygeal nerves	1 对

所有脊神经都经同序数椎体上方或下方的椎间孔穿出椎管或骶管,形成特定的位置关系。

神经	穿出位置
第1颈神经	寰椎与枕骨之间的间隙离开椎管
第2~7颈神经	经同序数颈椎上方的椎间孔穿出椎管
第8 颈神经	在第7颈椎下方的椎间孔穿出椎管
所有胸、腰神经	经同序数椎骨下方的椎间孔穿出椎管
第1~4骶神经	从同序数的骶前孔和骶后孔出骶管
第5骶神经、尾神经	经骶管裂孔穿出

脊神经的纤维成分

图 1: 脊神经的组成分支和分布示意图

脊神经为混合性神经,由躯体神经纤维和内脏神经纤维合成,而躯体神经和内脏神经都含有运动纤维和感觉纤维,因此,脊神经实际含有4种纤维成分:

1. 躯体感觉纤维 来自脊神经节中的假单极神经元,其中枢突构成脊神经后根进入脊髓,周围突则组成脊神经分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节等身体部位,将皮肤浅感觉(痛、温觉和触觉)以及肌、腱和关节的深感觉(运动觉和位置觉)信号传入中枢。
2. 内脏感觉纤维 也来自脊神经节的假单极神经元,其中枢突组成后根进入脊髓,周围突则分布内脏、心血管和腺体的感受器,将这些结构的感觉冲动传入中枢。
3. 躯体运动纤维 由位于脊髓灰质前角的运动神经元的轴突所构成,分布于躯干和肢体的骨骼肌,支配其随意运动。
4. 内脏运动纤维 发自胸髓12个节段和腰髓1~3节段的中间外侧核(交感神经中枢)以及骶髓2~4节段的骶副交感核。该处神经元的轴突分布于内脏、心血管和腺体的效应器,支配心肌和平滑肌的运动,控制腺体的分泌活动。

脊神经的分支

图 2: 典型脊神经分支模式

脊神经的前根和后根在椎间孔处合为脊神经后,立即分4支。这些分支包括前支、后支、脊膜支和交通支。

1. 前支 anterior branch 是脊神经发出的最粗大分支,为混合性神经支。前支与其他分支相比,神经纤维的含量最多,分布范围最广,主要涉及躯干前、外侧部和四肢的肌肉及皮肤。人类胸神经前支仍然保持进化早期原有的节段性走行和分布特点,其余各部脊神经前支在到达所支配的器官前, 相邻神经干相互交织成神经丛,并重新编织成新的神经干。除12对胸神经外,其余脊神经前支形成4 个神经丛,即颈丛 cervical plexus、臂必 brachial plexus、腰丛 lumber plexus 和骶丛 sacral plexus。由这些神经丛发出神经分支分布于身体的效应器和感受器。

2. 后支 posterior branch 是脊神经干发出的一系列向躯干背面走行,分布于项部、背部和腰骶部的分支,亦为混合性神经支。后支较前支细小,经相邻椎骨横突之间或骶后孔向后走行,绕上关节突外侧向后行至相邻横突之间再分为内侧支和外侧支。骶神经后支则经由骶后孔行至臀区。大部分脊神经后支均可分为肌支和皮支两大类,前者分布于项、背、腰、骶和臀部的深层肌,后者则分布于枕、项、背、腰、骶和臀部的皮肤。脊神经后支的分布具有明显的节段性特点。
   _{某些脊神经后支形成较粗大的神经干,分布范围较大,具有明显的临床意义。第1颈神经后支又称枕下神经 suboccipital nerve,该支直径粗大,在寰椎后弓上方与椎动脉下方之间穿行,支配椎枕肌。第2 颈神经后支的皮支称为枕大神经 greater occipital nerve,该支穿斜方肌肌腱到达皮下,分布于枕、项部皮肤。第3颈神经后支的内侧支称为第3枕神经 third occipital nerve,该支也穿过斜方肌至皮下,分布于枕部下方皮肤。第1~3腰神经后支的外侧支粗大,分布于臀上部皮肤,称为臀上皮神经 superior guteal nerve。第1~3骶神经后支的皮支分布于臀中区域,称为臀中皮神经 middle gluteal nerve。}

3. 交通支 communication branch 属于交感神经系统的结构,为连于脊神经与交感干之间的细支。可分为两类:白交通支 white communicating branches 由发自脊神经进入交感干的有髓神经纤维构成,其纤维成分属于内脏运动纤维,源于脊髓灰质侧角的多极神经元;灰交通支 grey communicating branches 为发自交感干的无髓神经纤维,由起于交感干的节后神经纤维构成。
4. 脊膜支 meningeal branch 为脊神经出椎间孔后发出的一条返回椎管内的细支。该支返回椎管后,迅速分为横支、升支和降支,分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎间盘等处。每条脊膜支均接受来自邻近灰交通支或胸交感神经节的分支。上3对颈神经脊膜支的升支较大,可至颅后窝,分布于硬脑膜。

脊神经走行和分布的一般形态学特点

脊神经在走行和分布上具有一些共同的形态学特点:

1. 较大的神经干多与血管伴行于同一个结缔组织筋膜鞘内,构成血管神经束。在肢体的关节处,神经与血管一样多行于关节的屈侧,并发出浅支和深支。
2. 较大的神经干一般都分为皮支、肌支和关节支。皮支从深面穿过深筋膜浅出于皮下,常与浅静脉伴行分布,主要含躯体感觉纤维和内脏运动纤维,前者与皮肤内的感受器相连,后者分布至皮肤内的血管平滑肌、竖毛肌和汗腺。肌支多从肌肉的近侧端或肌的起点附近发出,并伴随血管一起入肌,该类分支主要含有躯体运动纤维和躯体感觉纤维。关节支多在关节附近发出,一条行程较长的神经往往在其走行途中发出多条分支到达数个关节,一个关节也可同时接受多条神经发来的关节支。关节支主要由躯体感觉纤维组成。
3. 某些神经在其行程中没有相应血管伴行,如:坐骨神经,这是因为在胚胎发育过程中其伴行血管逐渐退化所导致的。
4. 某些部位的脊神经仍然保持着进化早期节段性分布的特点,相邻分布区之间可以存在重叠现象。

图 3: 颈丛臂丛神经概览(这图好像没什么用)

图 4: 三叉神经-颈丛皮支-面神经运动支在面颈部的分布

颈丛 cervical plexus

颈丛的组成、位置及分支

图 5: 颈丛的组成及颈襻示意图

颈丛 cervical plexus 由第1~4颈神经前支相互交织构成(图5)。该丛位于胸锁乳突肌上部的深面,中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方。

颈丛的分支可以分为三类,即分布于皮肤的皮支、至深层肌的肌支和与其他神经相互连接的交通支。颈丛的皮支在胸锁乳突肌深面集中后,从该肌后缘中点附近浅出,然后散开行向各方,分布于一侧颈部皮肤。颈丛皮支由深面浅出的部位,是颈部浅层结构浸润麻醉的重要阻滞点,故临床又将其称为神经点。颈丛的主要分支有以下几支:

1. 枕小神经 lesser occipital nerve (C2) 沿胸锁乳突肌后缘上行,分布于枕部及耳郭背面上部的皮肤。
2. 耳大神经 great auricular nerve (C2、C3) 沿胸锁乳突肌表面向耳垂方向上行,分布于耳郭及附近皮肤。耳大神经由于其位置表浅,附近没有重要结构,是临床神经干移植的理想替代物。该神经由枕动脉和耳动脉的分支供血,长度约为5.5~7.4cm,直径约为2~4mm。
3. 颈横神经 transverse nerve of neck (C2、C3) 发出后横行跨过胸锁乳突肌表面向前走行,分布于颈前部皮肤。该神经支常与面神经分支间有交通支存在。
4. 锁骨上神经 supraclavicular nerve (C3、C4) 共有2~4条分支,呈辐射状行向下方和下外侧,越过锁骨达胸前壁上份及肩部。该神经主要分布于颈侧区下份、胸壁上部和肩部的皮肤。
   以上四条神经均为皮神经,除此之外,颈丛尚发出一些肌支支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈肌。
5. 膈神经 phrenic nerve(C3 ~C5) 起初在前斜角肌上端的外侧下行,继而沿该肌前面下降至其内侧,在锁骨下动、静脉之间经胸廓上口进入胸腔。入胸腔后有心包膈血管与其伴行,经由肺根前方,在纵隔胸膜与心包之间下行到达膈肌,最后于中心腱附近穿入膈肌纤维中(图17-4)。膈神经的运动纤维支配膈肌的运动,感觉纤维分布于胸膜、心包以及膈肌下面的部分腹膜。一般认为,右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道的浆膜。膈神经受到损伤后,主要影响同侧半膈肌的功能,表现为腹式呼吸减弱或消失,严重者可有窒息感。膈神经受到刺激时可发生呃逆。
   副膈神经 accessory phrenic nerve 为颈丛一不恒定分支,国人出现率约为48%,常见于一侧。该神经发出部位变化较大,多发自第4、5颈神经,亦见起自第6颈神经。发出后先在膈神经外侧下行,于锁骨下静脉上方或下方加人膈神经。
   颈丛与分布在颈部的其他神经分支之间存在一些交通支,颈丛与副神经、迷走神经和交感神经之间均有交通支相连。其中最重要的是颈丛分支与舌下神经之间的交通联系,颈襻 ansa cervicalis 是这种交通联系的具体形式(见图 5)。第1颈神经的部分纤维离开本干后,加入到舌下神经,随其一起下行,走行较短距离后又离开舌下神经继续下行,独立构成舌下神经降支。第2、3颈神经的部分纤维离开本干后汇合组成颈神经降支下行。舌下神经降支与颈神经降支在环状软骨水平结合形成颈襻, 从襻上发出分支支配舌骨下肌群。

图 6:（补充图）颈部肌肉

图 7:(这图可能也没啥用，辅助看看)Chassaignac三角

图 8:(只有几个神经)颈部血管和神经左侧视图

图 9:颈部血管和神经，左侧侧视图。左胸锁乳突肌、舌骨下肌群的大部分和许多血管已被切除，以暴露更深的结构。与图8相比，图9显示了更浅的解剖水平。字母 V、VI、VII、VIII 分别指 C5、C6、C7 和 C8 的前初级支。 Sobotta Atlas of Human Anatomy © Elsevier GmbH， Urban & Fischer， 慕尼黑.

臂丛

臂丛 brachial plexus 由第5~8颈神经前支和第1胸神经前支的大部分纤维交织汇集而成。该神经丛的主要结构先经斜角肌间隙向外侧穿出,继而在锁骨后方行向外下进入腋窝。进入腋窝之前,神经丛与锁骨下动脉关系密切,恰位于该动脉的后上方。组成臂丛的五条脊神经前支经过反复分支、交织和组合后,最后形成三个神经束。在腋窝内,三个神经束分别走行于腋动脉的内侧、外侧和后方,将该动脉的中段夹持、包围在中间。这三个神经束也因此分别被称为臂丛内侧束、臂丛外侧束和臂丛后束,臂丛的主要分支多发源于这三条神经束(图17-5)。

图 10:臂丛神经平面示意图

图 11:臂丛神经与骨

臂丛的分支

与其他脊神经丛相比,臂丛的分支最多,分支的分布范围也十分广泛。为了叙述的方便,可根据各分支发出的部位将其分为锁骨上分支和锁骨下分支两大类。锁骨上分支在锁骨上方发自臂丛尚未形成三条神经束之前的各级神经干,锁骨下分支则在锁骨下方发自臂丛的内侧束、外侧束和后束。

1. 锁骨上分支 多为行程较短的肌支,分布于颈深肌群、背部浅层肌(斜方肌除外)、部分胸上肢肌及上肢带肌。其主要分支计有:
   (1)胸长神经 long thoracic nerve( Cs ~C,):起自相应神经根,形成后在臂丛主要结构的后方斜向外下进人腋窝,继沿胸侧壁前锯肌表面伴随胸外侧动脉下行,分布于前锯肌和乳房外侧份。此神经的损伤可导致前锯肌瘫痪,出现以肩胛骨内侧缘翘起为特征的“翼状肩”体征。
   (2)肩胛背神经 dorsal scapular nerve(Cs、Cs):自相应脊神经根发出后,穿中斜角肌向后越过肩胛提肌,在肩胛骨和脊柱之间伴肩胛背动脉下行,分布于菱形肌和肩胛提肌(图17-6)。
   (3)肩胛上神经 suprascapular nerve( Cs、C。):起自臂丛的上干,向后走行经肩胛上切迹进人冈上窝,继而伴肩胛上动脉一起绕肩胛冈外侧缘转人网下窝,分布于冈上肌、冈下肌和肩关节。肩胛上切迹处该神经最易损伤,损伤后表现出冈上肌和冈下肌无力,肩关节疼痛等症状(图17-6)。

2. 锁骨下分支 分别发自臂丛的三个束,多为行程较长的分支,分布范围广泛,包括肩部、胸背部、臂部、前臂部和手部的肌、关节及皮肤。
   (1)肩胛下神经 subscapular nerve(C5 ~C7):发自臂丛的后束,常分为上支和下支,分别进入肩胛下肌和大圆肌,支配该二肌的运动。
   (2) 胸内侧神经 medial pectoral nerve(C8、T1):发自臂丛内侧束,穿过腋动脉和腋静脉之间弯曲前行,后与胸外侧神经的一分支汇合,从深面进入并支配胸小肌,尚有部分纤维穿出该肌或绕其下缘分布于胸大肌。
   (3)胸外侧神经 lateral pectoral nerve(C5 ~C7):起自臂丛外侧束,跨过腋动、静脉的前方,穿过锁胸筋膜后行于胸大肌深面,并分布至该肌。此神经在走行过程中,尚发出一分支与胸内侧神经的分支汇合,分布于胸小肌。
   

图 12:示胸外侧神经

(4)胸背神经 thoracodorsal nerve(C6~C8):发自臂丛后束,沿肩胛骨外侧缘伴肩胛下血管下行, 分支分布于背阔肌。乳腺癌根治术过程中清除淋巴结时,应注意勿伤及此神经。
(5)腋神经 axillary nerve(C5、C6):从臂丛后束发出,与旋肱后血管伴行向后外方向,穿经腋窝后壁的四边孔后,绕肱骨外科颈至三角肌深面,发出分支支配三角肌和小圆肌。余部纤维自三角肌后缘穿出后延为皮神经,分布于肩部和臂外侧区上部的皮肤,称为臂外侧上皮神经。肱骨外科颈骨折、肩关节脱位和使用腋杖不当所致的重压,都有可能造成腋神经的损伤,导致三角肌瘫痪。此时表现为臂不能外展,肩部和臂外上部皮肤感觉障碍。由于三角肌萎缩,病人肩部亦失去圆隆的外形。
(6) 肌皮神经 musculocutaneous nerve(C5 ~C7):自臂丛外侧束发出后,向外侧斜穿肱肌,在肱二头肌与肱肌之间下行,发出分支分布于行进途中的三肌。此外另有纤维在肘关节稍下方,从肪二头肌下端外侧穿出深筋膜,分布于前臂外侧份的皮肤,称为前臂外侧皮神经。肱骨骨折和肩关节损伤时可合并肌皮神经的损伤,此时表现为屈肘无力以及前臂外侧部皮肤感觉的减弱。
(7)正中神经 median nerve(C6~T1):由分别发自臂丛内侧束和外侧束的内侧根和外侧根汇合而成。两根夹持腋动脉向外下方呈锐角合为正中神经主干后,先行于动脉的外侧,继而在臂部沿肱二头肌内侧沟下行。下行途中,逐渐从外侧跨过肱动脉至其内侧,伴随同名血管一起降至肘窝。从肘窝继续向下穿旋前圆肌和指浅屈肌腱弓后在前臂正中下行,于指浅、深屈肌之间到达腕部,然后行于桡侧腕屈肌腱与掌长肌键之间,并进入屈肌支持带深面的腕管,最后在掌腱膜深面分布至手掌(图17-7)。
正中神经在臂部一般没有分支,在肘部及前臂发出许多肌支,其中沿前臂骨间膜前面下行的骨间前神经较粗大,行程较长。正中神经在前臂的分布范围较广,支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂屈肌和旋前肌。在手部屈肌支持带的下方正中神经发出一粗短的返支,行于桡动脉掌浅支外侧进入鱼际,支配除拇收肌以外的鱼际肌群。在手掌区,正中神经发出数条指掌侧总神经,每一条指掌侧总神经下行至掌骨头附近又分为两支指掌侧固有神经,后者沿手指的相对缘行至指尖。正中神经在手部的分布可概括为:运动纤维支配第1、2蚓状肌和鱼际肌(拇收肌除外);感觉纤维则分布于桡侧半手掌、桡侧三个半手指掌面皮肤及其中节和远节指背皮肤(图17-9、图17-11)。
正中神经极易在前臂和腕部外伤时而损伤,此时出现该神经分布区的功能障碍。旋前肌综合征为正中神经在穿过旋前圆肌和指浅屈肌起点腱弓处受压损伤后出现的症状,表现为该神经所支配的肌收缩无力和手掌感觉障碍。在腕管内,正中神经也易因周围结构的炎症、肿胀和关节的病变而受压

图 13: